Un agradecimiento especial a la vacunóloga Angela R. Branche, MD, profesora adjunta de medicina en la Universidad de Rochester, por esta publicación de blog invitada sobre los rigurosos estándares para los ensayos clínicos de vacunas.
Los líderes de las agencias federales de EE. UU. han estado pidiendo nuevas políticas para devolver el "estándar de oro" a los ensayos clínicos de vacunas (con lo que se refieren al uso de placebos). El problema es la implicación de que el desarrollo reciente de vacunas se ha basado en métodos de estudio clínico que no cumplen con los más altos estándares de diseño y conducta. En realidad, los ensayos de vacunas se han adherido al estándar de oro durante años.
Muchas vacunas se prueban inicialmente en ensayos aleatorizados con placebo o grupos de comparación. Pero una vez que se dispone de una vacuna segura y eficaz, el uso de un placebo no sería ético, ya que deja a los participantes desprotegidos. Imagínese probar un nuevo medicamento para la presión arterial reteniendo el tratamiento estándar de algunos pacientes que lo necesitan.
Así que permítanme a mí, un vacunólogo que ha participado en muchos ensayos clínicos, arrojar algo de luz sobre este tema. El diseño de los ensayos de vacunas comienza con la comprensión de la enfermedad. Los científicos clínicos que tratan a los pacientes y estudian la epidemiología ayudan a identificar quién necesita protección y por qué, y a menudo dirigen el diseño de los ensayos, trabajando con los Institutos Nacionales de Salud, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y socios de la industria para garantizar que se esté haciendo la mejor ciencia para desarrollar vacunas que protejan a las personas en mayor riesgo.
Ensayos preclínicos en laboratorios y animales
Después de décadas de estudio para definir la carga de la enfermedad y las poblaciones en riesgo, el diseño del ensayo se centra en los criterios de valoración: si la vacuna previene la muerte, la hospitalización o la infección sintomática, y si puede reducir la transmisión. Al mismo tiempo, los estudios preclínicos en modelos animales (ratones, hurones, primates no humanos) evalúan la seguridad, la dosis y la respuesta inmunitaria. Estos datos se recopilan en una solicitud para la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), que puede aprobar, rechazar o solicitar cambios en el estudio. Procesos similares se aplican cuando las vacunas se actualizan o se prueban para nuevas poblaciones, como los niños.
3 fases de ensayos clínicos
Una vez que una vacuna ha recibido la aprobación de la FDA para ser probada en humanos, los ensayos clínicos avanzan en 3 fases. La fase de ensayo debe ajustarse a la pregunta, a la vacuna, a la enfermedad y a la población.
Los primeros ensayos de fase 1 en humanos tienen que ver completamente con la seguridad. Inscribimos a unos 100 participantes sanos, a los que se les hace un seguimiento intensivo y se les realiza una serie de pruebas de seguridad y evaluaciones de inmunidad. Todos los eventos adversos esperados e inesperados (quejas, síntomas y nuevas afecciones) son revisados rigurosamente por un comité de monitoreo de seguridad que puede detener el ensayo en cualquier momento. Los ensayos de fase 1 son los más interesantes desde el punto de vista científico, pero también los más estresantes porque vienen con el conocimiento de que estamos pidiendo a la gente que asuma un riesgo desconocido por el bien de la humanidad. Realmente aprecio a todos los participantes de nuestro estudio, pero los voluntarios de la fase 1 tienen mi más profundo respeto y admiración.
Los ensayos de fase 2 suelen inscribir a entre 500 y 1,000 participantes con 2 objetivos: seguir evaluando la seguridad y comprender mejor la respuesta inmunitaria. Esta fase también se expande más allá de los adultos jóvenes sanos para incluir a los adultos estables que están en riesgo de contraer la enfermedad. Si los resultados muestran que la vacuna es segura y genera una fuerte respuesta inmunitaria y, a veces, signos tempranos de eficacia, la vacuna sigue adelante. Muchas vacunas candidatas fracasan en esta etapa.
Los ensayos de fase 3 son mucho más grandes, a menudo con 20,000-30,000 participantes. En esta fase se evalúa la eficacia de la vacuna para prevenir la enfermedad, en función de resultados específicos, como la muerte, la hospitalización o la enfermedad sintomática de una gravedad definida. En algunos casos, el objetivo es mostrar una mejor respuesta inmunitaria en comparación con una versión anterior de la vacuna.
Esto me lleva a un punto importante: los ensayos de fase 3 a menudo tienen múltiples grupos, y los participantes se asignan al azar para recibir 1 de 2 o más vacunas o, en algunos casos, un placebo. Fundamental para el diseño del ensayo de fase 3 es un concepto importante conocido como "equilibrio". En términos simples, eso significa que debe haber una incertidumbre genuina sobre qué opción es mejor. Sin esa incertidumbre, asignar a los participantes a una opción menos efectiva no sería ético. Por esta razón, los ensayos controlados con placebo no siempre son el "estándar de oro", especialmente cuando ya existe una vacuna eficaz.
Hace unos años, ayudé a realizar un estudio clínico de un nuevo medicamento antiviral en el que los pacientes hospitalizados fueron asignados al azar para recibir un medicamento o placebo de manera ciega. Después de demostrar que el fármaco mejoraba los resultados clínicos, desenmascaramos la asignación del tratamiento. La mitad de los 20 participantes habían recibido placebo. De las 4 muertes desgarradoras en nuestro sitio, las 4 fueron receptoras de placebo.
Aunque no es una coincidencia, esa es la naturaleza de la investigación clínica: no sabes si algo funcionará hasta que lo hace. Sin embargo, lo contrario también es cierto. No se puede diseñar un ensayo controlado con placebo si ya se sabe que la vacuna es mejor. Eso defiende el principio más importante de la medicina y el verdadero "estándar de oro", no hacer daño.
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